見学予約 | 株式会社グッドパートナーズ|ホスピス型住宅 ATTENITY

“即入居可能な施設

見学予約

見学のご予約は、下のフォームにご入力ください。
なお、内容により返信できない場合や、返答までに日数を要する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

入力に関してのご注意
  • 必須は、必ずご入力ください。
  • カタカナはすべて全角で入力してください。
  • 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
  • 入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
  • 内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
  • 自動返信メールを送信しております。自動返信メールが届いていない場合、「迷惑メールに分類されてしまっている」「受信許可ドメインに(@good-partners.jp)が含まれていない」「記入いただいたメールアドレスが間違っている」などの原因が考えられます。
  • 内容により返信できない場合や、返答までに日数を要する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

    ご希望のホーム必須

    お名前必須

    ふりがな必須

    郵便番号必須

    ご住所必須

    お電話番号必須

    連絡可能な時間帯

    いつでも平日土日祝日夕方以降

    メールアドレス必須

    ご連絡について

    電話で折り返してほしいメールで折り返してほしいどちらでもよい

    見学希望日時必須

    (第一希望)

      

    (第二希望)

      

    ご予約人数

    ご入居をご希望されている方について

    介護状況

    自宅におり、介護サービスは利用していない自宅におり、何らかの在宅・訪問介護サービスを利用している何らかの高齢者向け施設に入居している病院に入院しているその他

    介護度

    自立要支援1要支援2要支援3要支援4要支援5申請中不明

    お名前(ご入居者さま)

    ふりがな(ご入居者さま)

    ご関係

    ご年齢(ご入居者さま)

     歳

    性別

    男性女性

    病名

    病気の状態や問い合わせ内容

    ご相談もしくはご質問

    アンケート

    アテニティをどのようにして
    知りましたか?

    インターネット検索現地看板折込チラシケアマネジャーからの紹介医療機関からの紹介知人・友人の紹介老人ホーム紹介事業者その他

    個人情報の取扱いについて


    ご入力いただいたお名前及びメールアドレス等の個人情報は、お問い合わせに対する返答等のためにのみ利用しその他の目的には、
    利用いたしません。
    ご提供いただいた個人情報については、弊社のプライバシーポリシーに基づき、適切に管理させていただきます。

    ご了承いただけましたら、以下のボタンをチェックしていただき、フォームを送信してください。

    必須